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从规范性、可及性、安全性、疗效综合考虑,奥

发布时间:2019-12-01 17:50:15 作者: 武汉口腔医院

在近期结束的2019年欧洲肿瘤学会(ESMO)年会上,肺癌领域的研究进展星光熠熠,FLAURA研究的总生存时间(OS)结果更是最亮眼的数据之一。FLAURA研究有哪些亮点?临床上,对于EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗应该如何选择?对于合并中枢神经系统(CNS)转移的患者又该如何考虑?未来,对于EGFR TKI与放疗的联合治疗模式,有哪些展望?华中科技大学同济医学院附属同济医院褚倩教授,就以上热点问题进一步讲解与经验分享。
褚倩,教授、主任医师、博士生导师,华中科技大学同济医学院附属同济医院胸部肿瘤科副主任,中国抗癌协会青年理事会常务理事,CSCO青年专家委员会委员,CSCO免疫治疗专家委员会委员,CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员,CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会委员,湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会候任主委,湖北省免疫学会肿瘤多学科诊疗专家委员会候任主委。
奥希替尼一线治疗,能够获得长生存,并对CNS转移具有预防和治疗作用
在近期结束的ESMO大会上,有关靶向治疗的研究中最亮眼的就是FLAURA研究的最终OS结果。从FLAURA研究的最终OS数据可以看到,EGFR突变阳性晚期NSCLC患者在一线使用奥希替尼,患者的OS达到了38.6个月,较对照组显着延长。这一OS数据是到目前为止,EGFR突变阳性晚期NSCLC患者一线使用EGFR TKI单药治疗所取得的最长OS,并且首次超过了三年,这是最亮眼的第一点。
第二点,当我们细读FLAURA研究的数据,还会看到FLAURA研究中,使用第一代EGFR TKI的对照组患者,在疾病进展之后允许交叉使用奥希替尼,最终交叉使用奥希替尼的患者比例高达对照组全部有效入组人数的31%。我们都知道在临床实践中,进展后真正能够应用第三代EGFR TKI的患者其实并不多,比例一般低于20%,因此FLAURA研究的对照组患者在这么高的交叉比例情况下获得了长生存,也更说明与对照组比较,奥希替尼能够显着延长患者的生存。
第三个亮点,让我们聚焦CNS转移。对于基线存在CNS转移的患者,奥希替尼可以降低52%的颅内疾病进展风险,因此奥希替尼对于合并无症状CNS转移的EGFR突变阳性晚期NSCLC患者,具有非常明确的治疗作用。
第四点,奥希替尼可以延长患者出现CNS转移的时间,并降低其进展率,因此奥希替尼对于CNS转移还有预防作用。
综上,今年ESMO大会上,靶向治疗领域最大的亮点来自于FLAURA研究,奥希替尼一线治疗EGFR突变阳性晚期NSCLC,不仅能获得38.6个月的长生存,还对CNS转移具有预防和治疗作用。
从药物使用的规范性、可及性、安全性以及疗效综合考虑,奥希替尼可谓EGFR突变阳性晚期NSCLC的一线治疗首选

对于EGFR突变阳性晚期NSCLC的一线治疗如何进行选择,是大家在临床实践中经常遇到的问题。因为目前在国内获批上市的、可以使用的EGFR TKI,囊括了第一代到第三代。我们有诸多的选择,而这些药物同时都进入了医保,我们到底在临床实践中该怎么选择?结合我个人的体会,主要从以下四点来综合考量。
第一,我们首先会考虑药物使用的规范性,换句话说,我们一定要在药物有适应证的情况下来使用。现在有EGFR突变阳性晚期NSCLC一线治疗适应证的,除了以前的第一代和第二代药物之外,奥希替尼也于不久前获批了一线治疗的适应证,因此在规范性方面,所有药物都是可选的。
第二,我们要考虑药物的可及性。从可及性的角度而言,我们要看药物的费效比,显然第一代药物现在的价格已经降得很低了,医保也几乎都可以覆盖。目前第三代药物的一线适应证还没有进入我国的医保,但是对于经济条件好的患者,可以考虑直接使用第三代药物。在今年10月7日,广州医科大学附属第一医院、呼吸系统疾病国家临床医学研究中心的何建行教授和梁文华教授,发表在《英国医学杂志》(The BMJ ,British Medical Journal)上的一篇针对EGFR突变阳性晚期NSCLC一线治疗的最佳治疗方案的网状meta分析研究,结果显示奥希替尼单药或吉非替尼联合以培美曲塞为基础的化疗的联合治疗均为最佳的一线治疗方案。
第三,药物的毒副反应。相比之下,第二代药物的毒副反应比较严重,发生三级以上皮肤副反应的比例超过了60%,同时我们在临床实践中也看到,很多患者都不得不调整剂量。因此从毒副反应的角度来讲,可能我们会更倾向于第一代和第三代药物。另外特别值得一提的是,之前提到的何教授和梁教授的网状meta分析研究告诉我们,在一线采取的各种治疗模式中,奥希替尼和吉非替尼具有最低的毒副反应。
第四,也是我们医生最常考虑的因素——疗效。如果我们纵观所有EGFR TKI单药一线治疗EGFR突变阳性晚期NSCLC的数据会发现,取得最长无进展生存(PFS)数据的是奥希替尼,其PFS长达18.9个月;在OS方面最亮眼的数据也来自于奥希替尼,其OS长达38.6个月。
因此我在临床实践中,会从规范性、可及性、安全性以及疗效方面,根据患者的实际情况、经济能力和治疗意愿来进行综合考量,用药的方案有很多,但最终都能够找到最适合于患者的最佳治疗方案。
奥希替尼对于CNS转移的疗效值得肯定,何时联合脑部放疗值得探索
随着EGFR TKI在临床实践中的广泛应用,因为不同药物对于血脑屏障的透过率各不相同,随着患者的OS越来越长,我们看到长生存的患者出现CNS转移的比例越来越高。在临床实践中对于这类患者应该如何处理?对于合并无症状的CNS转移患者,有很多临床研究告诉我们,药物治疗是有效的,比如BLOOM研究发现,奥希替尼160mg每日一次,可以很好地降低CNS新发病灶的可能,同时也延长患者的生存。对于合并有症状的CNS转移患者,我们该怎么处理呢?其实这个时候放疗的作用就非常明确了。对于合并有症状的CNS转移患者,可以根据病灶的性质,为患者选择合适的立体定向放疗(SBRT)或全脑放疗(WBRT)的治疗方式。
另外,对于合并无症状脑转移的患者,到底什么时候进行放疗,这是目前肺癌学界争论不休的一个问题。有些学者主张在病程早期就对合并无症状脑转移的患者进行放疗,而有些学者主张当患者出现症状或者颅内病灶进展的时候,再进行放疗。根据这些争论,也有相应的研究在开展,但是这些研究大部分是来自于多中心的回顾性研究,得出的结果也不完全相同。对于早放疗和晚放疗,到底该如何有机的结合,我们非常期待在这个领域能有前瞻性的随机对照临床研究,来告诉我们如何选择最佳的、正确的放疗时机。
对于奥希替尼与脑部放疗的联合,2019年每日五行表现在我们并没有看到相关的研究报道。但是我们知道,奥希替尼具有良好的血脑屏障透过率,因此它在CNS转移方面具有非常优越的疗效,我们完全可以期待奥希替尼用于合并CNS转移的患者,能够获得非常好的颅内疾病控制。
总体而言,奥希替尼联合脑部放疗,一定能够让合并CNS转移的EGFR突变阳性晚期NSCLC患者,获得更好的生活质量、更高的颅内疾病控制率和更长的生存时间。

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